Comparaison des profils, pratiques et situation vis-à-vis de l’hépatite C des usagers de drogues russophones et francophones à Paris. Enquête ANRS-Coquelicot, 2011-2013

// Comparison of social profiles, practices and situation toward hepatitis C among Russian-speaking and French-speaking drug users in Paris, France. ANRS-Coquelicot Study, 2011-2013

Marie Jauffret-Roustide1,2 (marie.jauffretroustide@santepubliquefrance.fr), Dasha Serebroskhaya1, Aude Chollet1, Francis Barin3, Josiane Pillonel2, Cécile Sommen2, Lucile Weill-Barillet2,*
1 Cermes3 (Inserm U988 / CNRS UMR 8211 / École des hautes études en sciences sociales / Université Paris Descartes), Paris, France
2 Santé publique France, Saint-Maurice, France
3 Université François-Rabelais, Inserm U966 et CHU Bretonneau, Centre national de référence du VIH, Tours, France

* Collaborateurs scientifiques de l’étude ANRS-Coquelicot russophones : Élisabeth Avril (Association Gaia, Paris), Stéphane Chevalliez et Jean-Michel Pawlotski (Centre national de référence des virus des hépatites B, C et Delta, Créteil)

Soumis le 22.02.2017 // Date of submission: 02.22.2017
Mots-clés : Hépatite C | Usage de drogues | Accès aux soins | Migrants | Europe de l’Est
Keywords: Hepatitis C | Drug use | Access to care | Migration | Eastern Europe

Résumé

Les pays d’Europe de l’Est sont particulièrement touchés par l’épidémie d’hépatite C, en raison d’un contexte légal particulièrement répressif régissant l’usage de drogues. Depuis le milieu des années 2000, la France est confrontée à une arrivée importante d’usagers de drogues (UD) venant de ces pays (en particulier de Géorgie). À Paris et en Île-de-France, certains centres de réduction des risques comptent actuellement près d’un tiers d’UD russophones dans leur file active. Dans ce contexte, l’Inserm et Santé publique France ont réalisé en 2013 une étude sur les profils, les pratiques et l’accès aux soins des UD russophones en Île-de-France, soutenue par l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites.

Les résultats de cette enquête mettent en évidence une séroprévalence de l’hépatite C (VHC) particulièrement élevée dans cette population (près de 9 UD sur 10 sont porteurs d’anticorps signant une exposition au virus de l’hépatite C), deux fois plus élevée que chez les francophones. Les profils de ces UD se caractérisent par un niveau d’études plus élevé que les UD francophones, mais une précarité des conditions de vie actuelles plus importante que les francophones, traduisant un déclassement social, en lien avec la migration. Si les pratiques d’usage diffèrent (pratique de l’injection et consommation d’opiacés plus répandue), les pratiques de partage du matériel d’injection ne sont en revanche pas plus fréquentes.

L’ensemble de ces données épidémiologiques amène à renforcer l’accès aux soins et la prise en charge globale (à la fois sanitaire et sociale) de ces populations particulièrement vulnérables.

Abstract

Eastern Europe countries face a critical HCV epidemic due to the repressive policy governing drug use. Since the mid-2000s, people who inject drugs from East-Europe (especially from Georgia) migrate to France. In Paris and its suburbs, around a third of patients who attend harm reduction facilities or treatment centers are from Eastern Europe and Russian speaking countries. This context led the French National Institute for Health and Medical Research and Santé publique France to conduct a cross-sectional study called ANRS-Coquelicot among Russian-speaking drug users, with the aim to describe their sociodemographic profiles, their practices and their access to care concerning hepatitis C.

The results of this study show that HCV seroprevalence among Russian-speaking drug users is twice higher than among French-speaking (9 drug users out of 10 are positive for HCV antibodies). Russian speaking drug users are characterized by a higher level of education, but have more precarious living conditions than French speaking drug users, that corresponds to a social decline linked to the migration experience. Drug use practices are different between Russian speaking and French speaking drug users (higher number of injection practices and more widespread drug use), but the levels of injecting paraphernalia are similar.

These epidemiological data tend to reinforce access to care in terms of medical and social care for all these sub-populations of drug users, especially vulnerable to HCV exposure.

Contexte

Les pays d’Europe de l’Est, et plus particulièrement ceux de l’ex-bloc soviétique, sont particulièrement touchés par les épidémies de VIH et d’hépatite C 1,2. La pratique d’injection via le partage de seringues entre usagers est l’un des vecteurs privilégiés de la transmission de ces deux virus dans cette zone géographique. Ces pays ont été confrontés à une diffusion très importante de l’usage de drogues par voie intraveineuse dans les années 1990, au moment de la chute du bloc soviétique, période marquée par d’importantes ruptures politiques et sociales. D’un côté, l’incertitude liée à ces bouleversements a pu favoriser l’usage de drogues, de l’autre, l’ouverture vers l’Ouest a facilité l’accès aux produits grâce à l’ouverture des frontières, avec un sentiment de liberté pouvant également être propice à la diffusion de l’usage 3. Par ailleurs, des politiques le plus souvent répressives vis-à-vis des usagers de drogues (UD) ont favorisé l’exposition au risque infectieux.

Depuis le milieu des années 2000, la France est confrontée à une migration d’UD venant des pays d’Europe de l’Est, en particulier de Géorgie, d’Ukraine, de Russie et de Tchétchénie, selon les périodes. Les principaux motifs de la migration en Europe de l’Ouest, mis en évidence par la littérature internationale, sont les politiques répressives vis-à-vis de l’usage de drogues, des raisons sanitaires telles que le faible accès aux traitements de l’hépatite C, des logiques économiques et des ruptures familiales 4. En Île-de-France, et plus particulièrement à Paris, la file active de certains centres de réduction des risques (centres permettant l’accès au matériel d’injection stérile et/ou aux traitements de substitution aux opiacés) peut inclure jusqu’à un tiers d’UD russophones. L’accès aux soins de ces UD est parfois complexe en raison de barrières culturelles et linguistiques, mais également de préjugés négatifs circulant sur leurs pratiques d’usage et leur rapport aux soins.

Dans ce contexte, l’Inserm a mis en place, avec la collaboration de Santé publique France, du Centre national de référence (CNR) du VIH et de celui des hépatites B,C et Delta, et avec le soutien de l’Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites, une étude épidémiologique sur les UD russophones à Paris menée en 2013, qui est un volet complémentaire de l’étude Coquelicot menée en 2011 sur les UD francophones 5. Les objectifs principaux de ces deux enquêtes étaient d’estimer la séroprévalence de l’hépatite C chez les UD et de décrire les profils sociaux démographiques, les pratiques à risque vis-à-vis de l’hépatite C et l’accès aux soins des UD. L’objectif de cet article est de comparer les profils et les pratiques des UD russophones à ceux des UD francophones recrutés à Paris et issus des deux enquêtes Coquelicot, en se centrant sur l’exposition au risque de l’hépatite C et l’accès aux soins.

Méthode

L’enquête Coquelicot russophones est une enquête multicentrique réalisée à Paris fin 2013. Un inventaire des services spécialisés pour UD – à savoir les Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques liés à l’usage de drogues (Caarud), incluant les programmes fixes et mobiles d’échanges de seringues, les Centres de soins en alcoologie et addictologie (Csapa), avec l’accès aux traitements de substitution aux opiacés (TSO), les services hospitaliers et les dispositifs d’hébergement – a été effectué afin de repérer les dispositifs ayant des files actives comprenant plus de 30% d’UD russophones, soit 7 structures parisiennes (4 Caarud et 3 Csapa). Un échantillon aléatoire d’UD a été recruté dans ces services, selon un plan de sondage à deux degrés. Une liste de tous les services ouverts par demi-journées, constituant ainsi une base de sondage, a été construite afin de tirer au sort des couples services/demi-journées, selon un sondage aléatoire simple. Dans les services, les enquêteurs ont recruté de manière aléatoire le premier UD qui se présentait. Les autres UD ont été interrogés selon un pas de sondage adapté à la taille des services, afin d’éviter que l’enquêteur ou les professionnels des services ne choisissent les UD à enquêter, ce qui aurait introduit des biais de sélection. Des poids de sondage ont été calculés selon la méthode généralisée du partage des poids (MGPP), afin de tenir compte du poids de chaque structure, de celui de chaque UD et du nombre de fréquentations des structures 6,7.

Les critères d’inclusion dans l’enquête étaient les suivants : avoir injecté ou sniffé au moins une fois dans sa vie, être majeur et parler le russe, qu’il s’agisse ou non de sa langue maternelle. Le questionnaire proposé dans les enquêtes Coquelicot francophone (2011) et russophone (2013) était anonyme et confidentiel, basé sur le volontariat et administré en face à face par des enquêteurs professionnels, formés par l’équipe de recherche et extérieurs aux structures spécialisées. La langue choisie pour la passation des questionnaires était le russe, dans la mesure où il s’agit de la langue la plus couramment parlée par les migrants originaires des pays de l’ex-bloc soviétique. Ce choix nous a permis d’avoir une seule et unique enquêtrice pour l’ensemble de l’enquête.

La durée moyenne de passation du questionnaire était de 45 minutes et était suivie d’un auto-prélèvement de sang effectué par l’UD lui-même sur la pulpe du doigt avec une micro-lancette. Quelques gouttes de sang étaient alors déposées sur un buvard. Les analyses des buvards pour la recherche des anticorps vis-à-vis du VHC ont été effectuées par le CNR du VIH, à l’aide de tests Elisa (anti-HCV Ortho®). La passation du questionnaire et l’auto-prélèvement étaient précédés d’un recueil de consentement oral. Le protocole de l’enquête a été validé par le Comité de protection des personnes de Créteil (n° 2010-A01330-39).

Des analyses univariées ont été réalisées, comparant les UD de l’enquête Coquelicot russophones (2013) et les UD de l’enquête Coquelicot francophones (2011) recrutés à Paris, la méthodologie (plan de sondage et questionnaire) étant la même 5 Toutes les comparaisons de variables catégorielles ont été effectuées avec un Chi2. La comparaison de moyennes a été réalisée avec un test de Student.

Tous les résultats prennent en compte le plan de sondage. Les analyses ont été effectuées avec le logiciel Stata® V14.

Résultats

Profil sociodémographique

Cent cinquante UD russophones ont été inclus dans cette enquête et ont été comparés à 689 UD parisiens non russophones (tableau). La participation des structures éligibles a été exhaustive. Le taux de participation à l’enquête était de 98% chez les russophones et de 75% chez les francophones. La quasi-totalité des russophones étaient des hommes (97,2% vs 81,4% parmi les non russophones, p=0,0001) et la moyenne d’âge était de 36,7 ans (vs 39,4 ans, p=0,88).

Tableau : Profil des usagers de drogues russophones versus les usagers francophones à Paris dans l’enquête ANRS-Coquelicot 2011-2013, France

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La majorité des UD russophones vivant à Paris étaient des Géorgiens (57,2%), suivis par les Russes (16,1%), les Tchétchènes (9,8%) et les Lituaniens (7,6%). La majorité d’entre eux étaient venus seuls en France (61,3%), mais une part non négligeable (33,1%) déclarait avoir migré en famille avec conjoint et enfants. Ces UD déclaraient résider en France depuis 3,2 ans en moyenne, et avoir quitté leurs pays d’origine depuis 5,3 ans en moyenne. La moitié d’entre eux (49,1%) étaient passés par d’autres pays d’Europe de l’Est, et un sur cinq (20,5%) avait transité par d’autres pays d’Europe occidentale. Plus d’un tiers (37,6%) ne parlait pas du tout le français, 41,4% connaissaient quelques expressions leur permettant d’avoir des échanges ponctuels, et seuls 20,9% considéraient être totalement autonomes grâce à leur bonne maîtrise du français. Parmi ceux qui ne maîtrisaient pas suffisamment la langue française pour être autonomes, 56,4% pouvaient toutefois compter sur des proches pour les aider au quotidien.

Les UD russophones se caractérisaient par un niveau d’études plutôt élevé (43% d’entre eux avaient suivi des études supérieures vs 27,6% des francophones, p=0,08).

Concernant leurs conditions de vie au moment de l’enquête, 89,9% vivaient dans des logements instables ou très précaires (vs 49,3% des francophones, p<0,0001), dans un logement associatif, correspondant aux logements individuels (appartements, hôtels) ou collectifs (centre d’hébergement, de post-cure) payés ou gérés par des associations pour la plupart d’entre eux (61,4% vs 27,6%) ; pour d’autres, dans un squat ou dans la rue (28,5% vs 21,7%).

Pratiques d’usage de drogues et d’exposition au risque vis-à-vis de l’hépatite C

Les produits les plus fréquemment consommés par les UD russophones au cours du dernier mois étaient la cocaïne (45,7% vs 26,8% pour les francophones, p=0,0002), puis l’héroïne (38,6% vs 16,4%, p<0,0001), les sulfates de morphine (30,9% vs 19,2%, p=0,17) et le crack (18,2% vs 41,8%, p=0,0001).

La quasi-totalité avait pratiqué l’injection au moins une fois dans sa vie (95,5% vs 62,1% des francophones, p<0,0001) et 75,0% des russophones étaient des injecteurs actifs (au moins une injection au cours du dernier mois) contre seulement 24,2% des non russophones (p<0,0001).

Six UD russophones sur 10 (62,3%) déclaraient avoir partagé la seringue ou des aiguilles au cours de la vie (vs 64,4% des francophones, p=0,77), alors que le partage du petit matériel d’injection concernait 8 UD sur 10.

État de santé et accès aux soins : traitements de substitution, prévalence et prise en charge de l’hépatite C

La moitié (49,9%) des UD russophones prenait un traitement de substitution (vs 75,6% des francophones, p=0,004), la quasi-totalité d’entre eux ayant de la méthadone (96,6% vs 58,5%, p<0,0001) ; seuls 3,8% avaient du Subutex® (vs 39,7%, p<0,0001).

La grande majorité des UD russophones avaient déjà fait un test de dépistage de l’hépatite C (88,9% vs 91,5% des francophones, p=0,51). Parmi les UD porteurs des anticorps de l’hépatite C, près de la moitié (58,2% vs 78,0% des francophones, p=0,05) déclaraient bénéficier d’un suivi médical et 17,9% d’un traitement en cours (vs 5,2% des francophones, p=0,007).

La séroprévalence de l’hépatite C estimée grâce au dépôt de sang sur buvard atteignait 88,5% [IC95%: 78,7-94,1] vs 44,3% [38,8-50,0] chez les francophones, p<0,0001). La séroprévalence évoluait selon les classes d’âge chez les UD francophones, de 12% chez les moins de 30 ans à 59% chez les plus de 40 ans, alors qu’elle était à un niveau très élevé et stable chez les russophones, quel que soit l’âge, de 86% chez les moins de 30 ans à 92% chez les plus de 40 ans (figure). Dans le groupe des UD injecteurs, la séroprévalence de l’hépatite C atteignait 89,5% [81,0-94,5] vs 66,7% [62,1-71,0] chez les francophones, p=0,0001.

Figure : Séroprévalence de l’hépatite C par classe d’âge chez les usagers de drogues francophones et russophones à Paris. Enquête ANRS-Coquelicot 2011-2013, France

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Discussion – conclusion

Une des forces de notre enquête est le plan de sondage intégrant l’échantillonnage « lieux-moments » et la méthode généralisée du partage des poids, qui a permis de produire des estimations plus précises. En revanche, une de ses limites est qu’elle n’a inclus que les UD russophones qui fréquentaient les Caarud et les Csapa, aucune donnée sur les UD russophones hors dispositifs n’étant disponible. Autre limite, les générations d’UD nés après la chute de l’URSS parlent moins souvent le russe que les générations plus âgées. Toutefois, très peu d’UD ont été exclus pour cette raison linguistique. Les UD russophones qui ont réussi à venir s’installer en France disposent certainement d’un capital social, économique et culturel plus élevé que les autres UD de leur pays d’origine. Ainsi, lors de leur arrivée en France, ils se trouvent souvent confrontés à une situation de déclassement social par rapport à leur situation d’origine. Ils se caractérisent en effet par un niveau d’études plus élevé que les UD francophones, près de la moitié d’entre eux ayant poursuivi des études supérieures 5.

Dans notre étude, les UD russophones avaient pour la plupart, depuis leur arrivée en France, des conditions de vie précaires, dans la mesure où seul 1 UD sur 10 disposait d’un logement stable vs 5 sur 10 chez les francophones. Leur insertion sociale était rendue difficile en France en raison de leur non-maîtrise de la langue française et de l’attente d’une décision sur leur statut de réfugié. Les Géorgiens, les plus nombreux dans l’étude, avaient par exemple des difficultés plus importantes que les Tchétchènes à obtenir un statut de réfugié politique. En effet, les motifs de la migration avancés étaient la répression de l’usage de drogues pour les UD tchétchènes, et l’accès au traitement de l’hépatite C ou aux TSO pour les UD originaires d’autres pays 8. Les soins étant le plus souvent payants et onéreux dans leur pays d’origine, beaucoup n’avaient pas les moyens d’y suivre un traitement 4,8. Les UD russophones bénéficiaient toutefois, pour une proportion importante d’entre eux, de logements associatifs (plus de 6 UD sur 10), leur accès étant facilité pour ceux qui étaient venus en famille et ceux qui bénéficiaient d’un statut de réfugié politique, notamment les Tchétchènes. Il est important de préciser qu’au moment de la réalisation de l’enquête en 2013, les traitements innovants pour l’hépatite C (traitements antiviraux d’action directe) n’étaient pas encore disponibles. De plus, leur accès universel n’a été décrété par le Ministère de la santé que fin mars 2017 (1).

La prévalence de l’hépatite C, particulièrement élevée chez les UD russophones quel que soit leur âge, est globalement le double de celle observée chez les francophones. Nos données sont à mettre en parallèle avec les études récentes menées en Géorgie qui ont mis en évidence que la séroprévalence de l’hépatite C y était de 92% chez les UD 4. Les raisons de cette prévalence de l’hépatite C plus élevée sont principalement liées aux difficultés d’approvisionnement en matériel d’injection et à la répression de l’usage de drogues dans les pays d’origine 3,4. Parmi les personnes séropositives pour l’hépatite C, le suivi médical était proportionnellement plus faible chez les UD russophones que chez les francophones, même si la séropositivité ne préjuge pas du portage chronique, donc de la nécessité d’un suivi. Ces difficultés dans le suivi médical de leur hépatite C sont liées aux difficultés d’accès aux soins dans leur pays d’origine, en raison de la répression de l’usage de drogues et des difficultés économiques, alors qu’en France, ces difficultés d’accès sont principalement liées à des barrières culturelles et à la stigmatisation de ces sous-groupes d’UD 8. En France, l’embauche plus fréquente de professionnels parlant le russe dans les Caarud et les Csapa permettrait d’améliorer l’accès à la prévention et aux soins de cette population, et de réduire les incompréhensions liées à la barrière linguistique. Dans les pays d’origine, la sensibilisation des gouvernements à l’importance de la réduction des risques est indispensable afin de limiter la propagation de l’hépatite C.

L’ensemble de ces données épidémiologiques montre la nécessité de renforcer l’accès aux soins et la prise en charge globale (à la fois sanitaire et sociale) de ces populations, particulièrement vulnérables, à la fois en France lors de la migration, mais également dans les pays d’origine.

Références

1 Nelson PK, Mathers BM, Cowie B, Hagan H, Des Jarlais D, Horyniak D, et al. Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews. Lancet. 2011;378(9791):571-83.
2 Aceijas C, Rhodes T. Global estimates of prevalence of HCV infection among injecting drug users. Int J Drug Policy. 2007;18(5):352-8.
3 Rhodes T, Bivol S. « Back then » and « nowadays »: social transition narratives in accounts of injecting drug use in an East European setting. Soc Sci Med. 2012;74(3):425-33.
4 Bouscaillou J, Champagnat J, Luhmann N, Avril E, Inaridze I, Miollany V, et al. Hepatitis C among people who inject drugs in Tbilisi, Georgia: an urgent need for prevention and treatment. Int J Drug Policy. 2014;25(5):871-8.
5 Jauffret-Roustide M, Pillonel J, Weill-Barillet L, Léon L, Le Strat Y, Brunet S, et al. Estimation de la séroprévalence du VIH et de l’hépatite C chez les usagers de drogues en France – Premiers résultats de l’enquête ANRS-Coquelicot 2011. Bull Epidémiol Hebd. 2013;(39-40):504-9. http://opac.invs.sante.fr/index.php?lvl=notice_display&id=11832
6 Jauffret-Roustide M, Le Strat Y, Couturier E, Thierry D, Rondy M, Quaglia M, et al. A national cross-sectional study among drug-users in France: epidemiology of HCV and highlight on practical and statistical aspects of the design. BMC Infect Dis. 2009;9:113.
7 Leon L, Jauffret-Roustide M, Le Strat Y. Design-based inference in time-location sampling. Biostatistics. 2015;16(3):565-79.
8 Avril E, Miollany V. Médecins du Monde en Géorgie : un programme de réduction des risques et de plaidoyer. Swaps. 2015;(75):8-12. http://vih.org/20150122/medecins-du-monde-en-georgie-programme-reduction-risques-et-plaidoyer/69528

Remerciements

À tous les UD ayant participé à l’enquête et aux professionnels des centres qui ont permis la réalisation de l’enquête Coquelicot. À Mireille Lebreton pour l’aide au terrain et la codification des questionnaires, à Caroline Semaille qui a soutenu la mise en place de cette enquête, et à Florence Lot pour sa relecture de l’article. À toutes les structures ayant participé à l’enquête Coquelicot 2013 : 110 Les Halles-SOS Drogue International, Gaïa Bus méthadone, Gaïa Csapa-Parmentier, équipe mobile Gaïa-Gare du Nord, Espace Murger, Ego-Accueil, Ego-Step, Caarud-Aulnay. À l’ANRS pour son soutien scientifique et financier.

Citer cet article

Jauffret-Roustide M, Serebroskhaya D, Chollet A, Barin F, Pillonel J, Sommen C, et al. Comparaison des profils, pratiques et situation vis-à-vis de l’hépatite C des usagers de drogues russophones et francophones à Paris. Enquête ANRS-Coquelicot, 2011-2013. Bull Epidémiol Hebd. 2017;(14-15):285-90. http://invs.santepubliquefrance.fr/beh/2017/14-15/2017_14-15_5.html

L’hépatite C en milieu carcéral en France : enquête nationale de pratiques 2015

L’hépatite C en milieu carcéral en France : enquête nationale de pratiques 2015

// Hepatitis C in prison settings in France: a national survey of practices for 2015

André-Jean Remy1 (andre.remy@ch-perpignan.fr), Valérie Canva2, Frédéric Chaffraix3, Carmen Hadey4, Laura Harcouet5, Nicolas Terrail6, Nathalie Vallet7, Arnaud Happiette1, Mélanie Gaillet8, Olivier Sannier9, Christine Silvain10
1 Unité sanitaire et équipe mobile hépatites, Centre hospitalier de Perpignan, France
2 Service d’hépato-gastroentérologie, Centre hospitalier régional universitaire (CHRU) de Lille, France
3 Service expert de lutte contre les hépatites virales d’Alsace, CHRU de Strasbourg, France
4 SOS Hépatites Alsace-Lorraine, Strasbourg, France
5 Service de pharmacie clinique, Hôpitaux Paris Centre, Paris, France
6 Unité sanitaire de Villeneuve-lès-Maguelonne, CHRU de Montpellier, France
7 Casp Arapej, Aulnay-sous-Bois, France
8 Service de médecine, Hôpital pénitentiaire de Fresnes, France
9 Bureau des politiques sociales, d’insertion et d’accès aux droits (Mi2), Direction de l’administration pénitentiaire, Paris, France
10 Fédération des pôles et réseaux hépatites, service d’hépato-gastroentérologie, CHRU de Poitiers, France

Soumis le 16.11.2016 // Date of submission: 11.16.2016
Mots-clés : Hépatite C | Milieu carcéral | Dépistage | Diagnostic | Traitement
Keywords: Hepatitis C | Prison | Screening | Diagnosis | Treatment

Résumé

Introduction –

En France, l’hépatite C est cinq fois plus fréquente en milieu carcéral qu’en population générale. La prise en charge par les agents antiviraux d’action directe (AAD) est possible pour toutes les personnes détenues depuis 2014. Il n’existait pas de données récentes sur les pratiques de prise en charge de l’hépatite en milieu carcéral.

Objectif –

Établir un état des lieux national des pratiques diagnostiques et thérapeutiques de l’hépatite C dans la population détenue en France en 2015.

Méthodologie –

Enquête déclarative par courriel auprès des 168 unités sanitaires en milieu pénitentiaire (USMP) prenant en charge des personnes détenues.

Résultats –

Parmi les USMP, 64 (38%) ont participé à cette enquête, représentant 39% de la population carcérale. Le dépistage était effectif pour 70% des détenus, avec un rendu systématique des résultats dans 72% des USMP. Les méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose hépatique étaient réalisées dans 84% des USMP, et 56% des USMP bénéficiaient d’une consultation spécialisée sur site ; 66% des USMP ont initié au moins un traitement par AAD en 2015, et 130 patients ont été traités. Un programme d’éducation thérapeutique existait dans 16% des USMP.

Discussion – conclusion –

La prise en charge de l’hépatite C en milieu carcéral en France s’organise malgré les contraintes pénitentiaires et sanitaires et les disparités entre les USMP.

Abstract

Introduction –

Hepatitis C is five times more frequent in France in prison settings than in the general population. Treatment by direct-acting antiviral agents (DAAs) is possible for all persons detained since 2014. There were no recent data on the practices of coverage of the hepatitis in prison.

Objective –

To establish a national situational analysis of the diagnostic and therapeutic practices of the hepatitis C in the population detained in France in 2015.

Methodology –

Declarative study by e-mail among 168 sanitary units in prison (USMP) settings in charge of prisoners.

Results –

38% of the USMP participated in this investigation representing 39% of the prison population. Screening was actual for 70% of the prisoners with systematic reporting of the results in 72% of USMP; non-invasive methods of evaluation of hepatic fibrosis were realized in 84% of the USMP; 56% of the USMP benefited from an on-site specialized consultation. 60% of the USMP introduced at least one DAAs treatment in 2015, but only 130 patients were treated; 16% of the USMP had therapeutic educational program.

Discussion and conclusions –

Healthcare management of hepatitis C in prison in France was organized in spite of detention and sanitary constraints, as well as disparities between USMP.

Introduction

L’hépatite virale C constitue un problème de santé publique important en France, avec une prévalence accrue en milieu carcéral par rapport à la population générale. Cette prévalence avait été estimée à 4,8% des détenus dans l’étude Prévacar 1,2, parmi lesquels la moitié avaient une charge virale positive. Les facteurs de risque incluaient l’origine géographique et le sexe féminin (prévalence de 11,8% pour les femmes et 4,5% pour les hommes mais avec un nombre faible de femmes). Le mode de contamination probable était l’usage de drogues dans 70% des cas, lié à une transfusion ou à un tatouage pour 8%, et inconnu pour 22% des personnes détenues. Le dépistage systématique du VHC chez tous les entrants en détention est recommandé en France depuis plus de 20 ans 3. L’incidence en milieu carcéral est mal connue, reposant uniquement sur des études locales 4. Le dépistage dans cette population semble effectif, y compris avant l’incarcération : 69% des entrants en Picardie en 2013 avaient déjà été testés pour l’hépatite C 5.

La prise en charge sanitaire des personnes détenues relève, depuis la loi du 18 janvier 1994, d’une unité fonctionnelle hospitalière spécifique, appelée d’abord UCSA (Unité de consultations et de soins ambulatoires) et devenue Unité sanitaire en milieu pénitentiaire (USMP). Les principes d’intervention sont détaillés dans un guide méthodologique actualisé en 2012 6. Le personnel médical, soignant et administratif, est hospitalier et dépend d’un hôpital de rattachement, mais leurs autorisations d’accès dépendent de l’administration pénitentiaire. Du personnel pénitentiaire de surveillance est affecté au sein de l’USMP et gère les mouvements des détenus vers et à partir de l’USMP. Un détenu n’a pas d’accès direct au médecin ou au dentiste, mais doit formuler une demande, le plus souvent écrite, auprès de l’USMP. Les médicaments dispensés sont limités à ceux référencés dans la pharmacie hospitalière.

L’hépatite C est une maladie virale dont les principales conséquences somatiques sont hépatiques, avec une évolution vers une fibrose sévère, puis une cirrhose. L’évaluation de la fibrose hépatique par biopsie, méthode agressive, a laissé place à des méthodes non-invasives physiques (élastométrie impulsionnelle par Fibroscan®) ou biologiques (tests non invasifs type Fibrotest® ou Fibromètre®). Les indications de traitement sont fonction des résultats de cette évaluation non-invasive de la fibrose.

Le traitement de l’hépatite C a connu une avancée majeure depuis 2014 avec l’arrivée des antiviraux d’action directe (AAD), très efficaces, ayant peu d’effets indésirables mais dont le coût est très élevé. Ils ne nécessitent qu’une seule prise orale par jour (deux en cas d’association avec la ribavirine). L’accès au traitement antiviral C pour les personnes détenues a toujours été difficile en France, comme dans de nombreux autres pays, que ce soit pour le traitement par interféron et ribavirine ou lors de l’utilisation des antiprotéases de première génération, avec moins de 20% de patients traités 7,8,9. Dans l’étude UCSAscan 10, parmi 73 patients ayant une sérologie positive (prévalence de 6,5%) et un Fibroscan®, 9 seulement avaient bénéficié d’un traitement, soit 12%.

Le principal obstacle identifié initialement en 2014-2015, pour que les personnes détenues accèdent aux AAD, était financier : ces médicaments très coûteux devant être facturés sur l’enveloppe contrainte des Missions d’intérêt général et d’aide à la contractualisation (Migac), celle-ci ne pouvait les prendre en charge. Une circulaire ministérielle du 29 avril 2015 11 a permis de délivrer ces médicaments en rétrocession, levant cet obstacle théorique majeur. L’accès aux AAD, pour la population détenue, n’est donc plus restreint sur le plan financier depuis cette date.

L’objectif de l’étude présentée ici était d’évaluer la mise en œuvre du dépistage, du diagnostic et de la prise en charge de l’hépatite virale C en milieu carcéral en France en 2015.

Méthodologie

Dans le cadre d’un groupe de travail réunissant des professionnels de santé et du travail social et des représentants de l’association SOS Hépatites, une enquête nationale des pratiques a été réalisée, en juin 2016, auprès des 168 USMP (1) contactées par courriel, avec deux relances et vérification par téléphone des adresses courriel. Étaient exclus les établissements pour mineurs et les centres de semi-liberté. Le questionnaire était présenté sous forme d’un fichier Word en pièce jointe ou à remplir directement dans le corps du courriel. Le questionnaire comprenait 42 questions fermées, binaires ou chiffrées (questionnaire détaillé en annexe), qui permettaient de recueillir des données sur la taille de l’établissement pénitentiaire, la file active de patients atteints d’hépatite C en 2015, l’organisation du dépistage, l’évaluation de la fibrose, les liens existant avec les services d’hépatologie, le traitement antiviral, l’éducation thérapeutique et le suivi post-thérapeutique et post-carcéral. Les résultats présentés sont ceux obtenus auprès des établissements qui ont répondu.

Résultats

Données générales

Au 30 juin 2016, 64 questionnaires validés étaient disponibles, soit une participation de 38% des USMP, totalisant 25 962 détenus incarcérés un jour donné (taux d’occupation moyen : 128%) et un nombre d’entrées annuel de 62 725, soit 39% de la population carcérale française (2). La capacité des établissements pénitentiaires variait de 78 à 2 857 détenus ; 25 établissements sur 64, soit 39%, avaient une capacité inférieure à 200 places théoriques.

La file active de patients ayant une hépatite C en 2015 était de 1 115, avec une moyenne de 20 par établissement (extrêmes 0-245).

Dépistage

Le dépistage des hépatites virales était systématiquement proposé à l’entrée dans 63 USMP sur 64, soit 98% (tableau). Le taux moyen de réalisation effective était de 70%. Les sérologies étaient réalisées par l’USMP dans 74% des cas et, dans 20%, par un CDAG/CeGIDD (consultations de dépistage anonyme et gratuit devenues en 2016 centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic). Le rendu de résultats était systématique dans 72% des USMP, sans différence significative en cas de présence d’un CeGIDD. Le questionnaire ne permettait pas d’identifier les raisons du non-rendu systématique des résultats. Des tests de dépistage et d’orientation diagnostique (TROD) étaient réalisés dans 8 USMP sur 64 (12,5%) : TROD VIH dans 8 cas sur 8 et TROD VHC dans 3 USMP ; 30 USMP sur les 56 n’en réalisant aucun étaient potentiellement intéressées pour en bénéficier sous réserve d’un financement.

Tableau : Offre de soins de l’hépatite C dans les unités sanitaires en milieu pénitentiaire (USMP), France, 2015

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Évaluation de la fibrose hépatique

Concernant les méthodes d’évaluation non-invasive de la fibrose, le Fibrotest® était réalisable pour 80% des USMP et le Fibroscan® pour 84%, mais rarement sur site (23%). Dans les autres USMP, cela nécessitait l’extraction de la personne détenue vers l’hôpital de rattachement ; 675 Fibroscan® ont été réalisés en 2015.

Liens avec les services d’hépatologie

Il existait une consultation spécialisée dans les maladies du foie dans 56% des USMP, tenue en moyenne 3,4 fois par mois. Cinq unités avaient mis en place un protocole de coopération interprofessionnelle, l’une à Perpignan sur la réalisation du Fibroscan® par un personnel infirmier et les autres sur des procédures de délégation de tâches autour du rendu des résultats de dépistage et de suivi des traitements antiviraux. Ces protocoles ont bénéficié à 269 détenus. D’autres liens existaient avec les services d’hépatologie : deux expériences de télémédecine en Alsace et 21 staffs communs USMP-service d’hépatologie.

Traitement antiviral

En 2015, 66% des USMP ont initié au moins un traitement AAD, avec 130 patients traités ; 18 patients ont également bénéficié d’une thérapie comprenant de l’interféron dans 13 USMP. L’accès à la réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), obligatoire pour toute prescription de traitement AAD, a été estimé facile pour 75% des USMP. La délivrance des AAD était quotidienne (79%), hebdomadaire (17%) ou mensuelle (4%). Pour la ribavirine, la délivrance était quotidienne (57%), hebdomadaire (17%) ou mensuelle (26%) (figure). En cas de délivrance quotidienne, la prise médicamenteuse se faisait devant l’infirmier(ère) dans 61% des USMP. Il n’y avait pas de différence significative du mode de distribution selon la taille de l’établissement, ses caractéristiques pénitentiaires ou sa situation géographique.

Figure : Délivrance des antiviraux d’action directe (AAD) et de la ribavirine dans les unités sanitaires en milieu pénitentiaire (USMP), France, 2015

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Le traitement par AAD a été dispensé en milieu carcéral, même en cas de sortie programmée avant sa fin estimée, dans 59% des USMP, tandis que 41% préféraient le différer. Il existait un programme d’éducation thérapeutique validé dans 16% des USMP (soit 10 sur 64).

Période post-traitement et préparation à la sortie

Parmi les USMP ayant répondu à l’enquête, 65% organisaient systématiquement une consultation post-thérapeutique et 38% une consultation de prévention / réduction des risques. Après la sortie de l’établissement pénitentiaire, la personne atteinte était orientée soit vers une consultation dédiée (28%), soit vers une consultation d’hépatologie « généraliste » (72%).

Les liens extérieurs étaient les suivants, en pourcentage d’USMP concernées :

places dédiées dans des appartements de coordination thérapeutique (ACT) : 22% ;

autres ACT : 23% ;

lits halte soins santé : 22% ;

centres d’hébergement et de réinsertion sociale (CHRS) : 41% ;

centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa) : 69% ;

centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour les usagers de drogues (Caarud) : 41%.

Discussion

La prise en charge de l’hépatite C en milieu carcéral s’organise malgré les contraintes pénitentiaires (capacité d’extractions médicales, gestion de mouvements), mais également sanitaires (disponibilité des personnels, modalités de distribution des traitements). Le taux de réponses à notre enquête nationale de pratiques est satisfaisant par rapport à ce type d’études, 38% des USMP couvrant 39% de la population carcérale, même s’il est inférieur au taux de participation de l’enquête Prévacar (86%) qui bénéficiait du soutien de la Direction générale de la santé (DGS) 2. Nous pouvons cependant supposer que ce sont les USMP les plus motivées et/ou les plus concernées par l’hépatite C, ce qui rend possible une surestimation des pratiques réelles et limite donc l’extrapolation des résultats à l’ensemble des USMP. Néanmoins l’échantillon est large, composé de petits et de grands établissements en proportion égale. Les caractéristiques en nombre de détenus et d’entrées annuelles des USMP n’ayant pas répondu sont similaires à celles des USMP qui ont répondu.

La comparaison avec l’offre de soins de l’enquête Prévacar fait apparaître des résultats identiques pour la proposition de dépistage (95% versus 98% dans notre enquête) et une absence de différence selon la présence ou non d’un CDAG/CeGIDD. Le nombre de consultations spécialisées est quasi-identique, 57% versus 56%. L’accès aux méthodes non-invasives d’évaluation de la fibrose hépatique est proche (90% avaient accès à au moins une de ces méthodes dans Prévacar versus 80% dans notre enquête), même si les questions, posées différemment, ne permettent pas une stricte comparaison item par item. Cela pourrait suggérer l’absence d’évolution des pratiques de dépistage et de prise en charge de l’hépatite C depuis 2010, malgré cette comparabilité limitée.

L’exploitation des rapports Migac, demandés aux USMP chaque année (extraction des tableaux Excel spécifiques) pourrait constituer une base de données utile pour un suivi épidémiologique.

Le dépistage des hépatites virales en milieu carcéral est organisé et proposé systématiquement, même si le taux effectif de réalisation dépasse à peine les deux tiers des entrants. Les raisons en sont multiples : dépistages déjà réalisés en structures d’addictologie ou lors d’une précédente incarcération, peines très courtes, jours dédiés aux prélèvements en nombre limité, notamment en cas de dépistage par un CDAG. Le rendu des résultats n’est pas systématique dans un quart des USMP. Bien que non documentées dans cette étude, les raisons pourraient en être un manque de temps et de moyens pour informer des résultats négatifs, la concentration des moyens sur les résultats positifs, et/ou la séparation entre USMP et CDAG/CeGIDD. Pour cette dernière donnée, l’analyse n’a pas montré de différence de rendu de résultats selon la présence ou pas d’un CeGIDD intramuros. Le risque de ne pas rendre certains résultats positifs existe, ce qui représente une perte de chance pour le patient. La place des TROD VHC reste à préciser en milieu carcéral, même si beaucoup d’USMP souhaiteraient les utiliser et que cela est recommandé par la Haute Autorité de santé qui estimait en 2013 que, sur une base d’environ 61 000 personnes détenues en France en mai 2010, 18 300 étaient susceptibles d’en bénéficier 12.

Les méthodes de diagnostic non-invasif de la fibrose hépatique, qu’elles soient biologiques ou physiques, sont très utilisées, avec cependant un accès restreint, en nombre, aux appareils de Fibroscan®. L’accès sur site pour tous les détenus au Fibroscan® est pourtant hautement souhaitable pour une évaluation de la fibrose hépatique immédiate et sans prélèvement sanguin, afin de diagnostiquer les malades cirrhotiques dont il faut poursuivre le suivi au-delà de la guérison virologique. La réalisation du Fibrostest® ne semble pas poser de difficultés, même si d’autres tests biologiques d’estimation de la fibrose hépatique validés sont disponibles gratuitement (score APRI, FAB4), mais ne sont pas utilisés car non référencés dans les recommandations. La réalisation de TROD couplée au Fibroscan® permettrait de donner deux résultats immédiats à la personne détenue et raccourcirait ainsi le délai de sa prise en charge et donc de son accès à un éventuel traitement antiviral.

Les liens des USMP ayant répondu à notre enquête avec les services hospitaliers d’hépatologie sont forts, notamment avec ceux devenus services experts de la lutte contre les hépatites virales (SELHV), via les réunions de concertation plurisdisciplinaires obligatoires, à l’époque de l’enquête et sur l’année 2015 de référence, avant d’initier tout traitement. En additionnant les consultations sur site, les staffs en commun et les expériences de télémédecine, ce sont 87% des USMP qui ont une connexion régulière avec un hépatologue référent pour la prise en charge des personnes détenues atteintes d’hépatite C chronique.

Le nombre de patients traités semble faible, même si deux tiers des USMP ont initié au moins un traitement en 2015, année où seuls les patients au stade F4, F3 ou F2 sévère pouvaient accéder au traitement AAD, ce qui en limitait les indications. L’extension du remboursement des AAD depuis juin 2016 à toutes les personnes détenues, quel que soit le stade de fibrose, dans un objectif collectif de diminution de transmission virale, devrait permettre l’augmentation du nombre de personnes traitées. La délivrance des AAD est très surveillée, du fait du coût élevé de ces traitements. Pourtant, il n’existe pas de données sur un éventuel trafic d’AAD en milieu carcéral. Le mode de délivrance des AAD devrait tenir compte de l’organisation de chaque USMP et de la personnalité de chaque patient. L’accès à un professionnel de l’éducation thérapeutique, critère majeur de prise en charge rappelé dans les circulaires successives du 29 décembre 2014, du 30 avril 2015 et du 10 août 2016 sur la délivrance des AAD, reste très faible en milieu carcéral. Par contre, le suivi post-thérapeutique et post-incarcération semble bien organisé par les professionnels des USMP. Reste à déterminer s’il est effectif. Il n’existe pas actuellement de données sur le suivi post-carcéral des détenus traités pour une hépatite C. La continuité des soins aurait été intéressante à explorer à la sortie de détention, mais relèverait dans ce cas d’une étude de cohorte.

Dans la prise en charge de l’hépatite C en milieu carcéral en France en 2015, le dépistage reste à améliorer 13,14, l’organisation globale de la prise en charge devant être conforme aux recommandations. Les difficultés rencontrées pour organiser un parcours de soins efficient en milieu carcéral peuvent expliquer en partie les réticences de professionnels à initier les traitements en prison ; une volonté d’organiser le suivi post-thérapeutique existe mais son efficacité n’est pas démontrée. La marge de progrès reste très importante. Cependant, l’extrapolation de nos résultats à l’ensemble des USMP doit être prudente et justifierait une nouvelle enquête, portant notamment sur l’année 2017, première année pleine où l’ensemble de la population détenue pourra avoir un accès non restreint aux AAD, et portant aussi sur les mesures de prévention de la transmission du VHC mises en œuvre en prison.

Conclusion

Après avoir pu traiter prioritairement les patients les plus graves, au stade de cirrhose ou de fibrose avancée, les hépatologues, grâce aux deux arrêtés du 11 juin 2016, peuvent désormais soigner toutes les personnes détenues quel que soit leur stade de fibrose, conformément aux avis d’experts et de sociétés savantes 14,15. En effet, la prison est, et reste, un lieu de contamination 5. Toutes les personnes détenues ayant une hépatite chronique C peuvent et doivent être traitées, ceci d’autant plus que le traitement est entièrement pris en charge par l’assurance maladie. Les AAD sont bien tolérés et le suivi biologique minimal pendant la durée du traitement. Par ailleurs, la durée de plus en plus courte des traitements AAD disponibles (8 à 12 semaines) permet de soigner les personnes concernées pour des séjours en détention de moins de six mois. Même si le contrôle virologique de guérison, recommandé trois mois après la fin du traitement, ne peut être réalisé durant l’incarcération, le seul fait de terminer le traitement AAD est synonyme à 97% d’une guérison virologique. C’est pourquoi le milieu carcéral pourrait représenter un lieu de soins et de traitement de l’hépatite C pour une population vulnérable ayant des difficultés d’accès aux soins en milieu libre. Le dépistage en milieu carcéral est largement proposé, même si le rendu des résultats peut être amélioré. Les liens avec les services d’hépatologie, les services experts de lutte contre les hépatites virales et les réunions de concertation pluridisciplinaire existent. Des freins persistent pour l’accès au traitement AAD : une durée d’incarcération courte, avec une sortie possible avant la fin du traitement, des effets indésirables redoutés par les patients et certains soignants, la question des prix élevés des traitements sont des facteurs présents à l’esprit des prescripteurs et des pharmaciens hospitaliers. Il reste à franchir un cap pour traiter ces patients, qui ont un état de santé et/ou une situation sociale complexe, dans la perspective d’un bénéfice individuel et collectif. Le dernier rapport d’experts, paru en octobre 2016 15, reprend ces recommandations (voir encadré) et définit une prise en charge idéale dans un chapitre spécifique.

Encadré :
Recommandations du rapport d’experts 2016 sur la prise en charge thérapeutique et le suivi des personnes infectées par le VHC, chapitre détenus 15

1. Proposer et réaliser un dépistage de l’infection à VHC (associé à celui des infections par le VHB et le VIH) à toutes les personnes détenues lors de la consultation médicale d’entrée, se donner les moyens d’informer dans un délai rapide chaque détenu de son statut sérologique, renouveler la proposition de dépistage chez les personnes incarcérées de façon prolongée et s’assurer du rendu des résultats.

2. Permettre un accès aux TROD à toutes les USMP qui en expriment le besoin et former le personnel à leur réalisation.

3. Utiliser le temps du dépistage pour promouvoir l’éducation à la santé et à la réduction des risques par des méthodes pragmatiques et donner accès, au sein de tous les établissements, aux outils de réduction des risques (seringues, traitement de substitution aux opiacés, traitement rapide de l’infection à VHC).

4. Initier précocement les démarches nécessaires à l’ouverture des droits sociaux, en particulier pour les détenus sans prise en charge sociale à la libération.

5. Identifier dans chaque USMP un médecin spécialiste du traitement de l’infection à VHC, présent ou non au sein des USMP. Ce médecin spécialiste aura pour mission :

– d’accompagner les médecins des USMP dans la réalisation du bilan complémentaire et son interprétation ;

– de former ces médecins à la prise en charge des hépatites C et au suivi des traitements par AAD ;

– de faciliter la présentation des fiches de RCP pour les patients qui en relèvent (les présentations se limiteront aux cas complexes) ;

– de prescrire le traitement par les AAD et contribuer à sa mise en œuvre soit lors de consultations au sein de l’établissement pénitentiaire, soit par un soutien (téléphonique ou visioconférence) aux équipes des USMP.

6. Faire autoriser et mettre en place des programmes d’éducation thérapeutique concernant les patients infectés par le VHC accessibles aux personnes en détention pour favoriser leur compréhension et leur adhésion au traitement.

7. Garantir les moyens d’assurer un dépistage échographique semestriel du carcinome hépatocellulaire chez tous les patients détenus dont l’atteinte hépatique le justifie.

8. Promouvoir de façon pragmatique les programmes de réduction des risques au sein de tous les établissements pénitentiaires (groupes de pairs, interventions associatives…) et y déployer l’ensemble des outils de réduction des risques qui sont disponibles à l’extérieur (accès aux seringues, traitement de substitution aux opiacés, traitement rapide de l’infection au VHC).

9. Identifier les professionnels et les associations vers lesquels pourront être orientés les patients transférés ou libérés durant leur traitement ou nécessitant un suivi après guérison.

10. Pour les détenus libérés alors qu’ils sont encore sous traitement, préparer un dossier de suivi comportant une fiche de synthèse, la fiche d’une éventuelle RCP et un exemplaire de la prescription ; prévoir également la remise par la pharmacie à usage intérieur d’une ou quatre semaines de traitement, qui sera délivrée au détenu au moment de sa sortie.

11. Mettre en place une surveillance sanitaire régulière du nombre de patients détenus ayant été traités par les AAD pour une infection à VHC. Coupler cette disposition à une évaluation régulièrement actualisée de la prévalence de l’infection par le VHC en milieu pénitentiaire.

Remerciements

Les auteurs remercient l’ensemble des équipes des USMP qui ont répondu à l’enquête.

Déclaration d’intérêt

Les réunions du groupe de travail ont bénéficié du soutien institutionnel du laboratoire ABBVIE. Celui-ci n’a pas participé directement ou indirectement au recueil ou à l’analyse des données ni à la rédaction de l’article, et aucun de ses représentants n’a assisté aux réunions du groupe de travail.

Références

1 Chiron E, Jauffret-Roustide M, Le Strat Y, Chemlal K, Valentin MA, Serre P, et al. Prévalence de l’infection par le VIH et le virus de l’hépatite C chez les personnes détenues en France: résultats de l’enquête Prévacar 2010. Bull Epidémiol Hebd. 2013;(35-36):445-50. http://opac.invs.sante.fr/index.php?lvl=notice_display&id=11794
2 Chemlal K, Bouscaillou J, Jauffret-Roustide M, Semaille C, Barbier C, Michon C, et al. Offre de soins en milieu carcéral en France : infection par le VIH et les hépatites. Enquête Prévacar 2010. Bull Epidémiol Hebd. 2012;(10-11):131-6. http://opac.invs.sante.fr/index.php?lvl=notice_display&id=10527
3 Remy AJ. Pourquoi soigner l’hépatite C en prison ? Gastroentérol Clin Biol. 2007;(31):566-8.
4 Remy AJ. Incidence of the hepatitis C in prison in France: results of a study by POCT. Abstract, 2nd International Conference on Hepatology, May 09-11, 2016 Chicago, USA. J Liver. 2016, 5:2(Suppl).
5 Fauchille E, Thienpont C, Sannier O, Faure R, Trugeon A. Description de l’état de santé et des caractéristiques sociales des personnes entrées en détention en Picardie en 2013. Bull Epidémiol Hebd. 2016;(18-19):344-9. http://opac.invs.sante.fr/index.php?lvl=notice_display&id=12979
6 Circulaire interministérielle N°DGOS/DSR/DGS/DGCS/DSS/DAP/DPJJ/2012/373 du 30 octobre 2012 relative à la publication du guide méthodologique sur la prise en charge sanitaire des personnes placées sous main de justice. http://circulaire.legifrance.gouv.fr/pdf/2012/11/cir_36019.pdf
7 Remy AJ, Serraf L, Galinier A, Hedouin V, Gosset D, Wagner P, et al. Treatment for hepatitis C in jailhouses is doable and successful: definitive data of first national French study (POPHEC). Heroin Add & Rel Clin Probl. 2006;8(2):47-9.
8 Remy AJ et les UCSA de France. Amélioration du dépistage et du traitement de l’hépatite C en prison. Enquête comparative 2000-2003. Presse Médicale. 2006; 35(9-C1):1249-54.
9 Remy AJ et les UCSA de France. Treatment of the hepatitis C in prison in France in 2011-2012: more patients treated in fewer medical jailhouse units. Results of a national practice survey. United European Gastroenterology Week 2014, October 18-22, 2014, Vienna, Austria
10 Vergniol J, Capdepont M, El Aouadi S, Le-Port G, Gatineau-Saillliant G, Hédouin V, et al. Prévalence des hépatites virales et de la fibrose hépatique chez les entrants en établissement pénitentiaire. 75e Journées de l’Association Française de l’Étude du Foie, Paris 26-28 septembre 2014.
11 Circulaire DGOS/R1/R4/DSS/1A/1C/2A n° 2015-148 du 29 avril 2015 relative à la facturation des antiviraux d’action directe (AAD) pour les patients pris en charge en ambulatoire dans des unités sanitaires en milieu pénitentiaire. http://social-sante.gouv.fr/fichiers/bo/2015/15-06/ste_20150006_0000_0065.pdf
12 Place des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) dans la stratégie de dépistage de l’hépatite C. Saint-Denis La Plaine: Haute Autorité de santé, 2014. 106 p. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1615995/fr/place-des-tests-rapides-d-orientation-diagnostique-trod-dans-la-strategie-de-depistage-de-l-hepatite-c
13 Prise en charge des personnes infectées par les virus de l’hépatite B et ou de l’hépatite C : rapport de recommandations 2014, sous la direction du Pr Daniel Dhumeaux et sous l’égide de l’ANRS et de l’AFEF. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Prise_en_charge_Hepatites_2014.pdf
14 Recommandations AFEF sur la prise en charge des hépatites virales C. Février2016. http://www.afef.asso.fr/ckfinder/userfiles/files/recommandations-textes-officiels/Recoavril2016.pdf
15 Prise en charge thérapeutique et suivi de l’ensemble des personnes infectées par le virus de l’hépatite C : rapport de recommandations 2016. Sous la direction du Pr Daniel Dhumeaux, sous l’égide de l’ANRS et du CNS et avec le concours de l’AFEF. http://www.afef.asso.fr/ckfinder/userfiles/files/recommandations-textes-officiels/recommandations/rapportDhurmeaux2.pdf

Citer cet article

Remy AJ, Canva V, Chaffraix F, Hadey C, Harcouet L, Terrail N, et al. L’hépatite C en milieu carcéral en France : enquête nationale de pratiques 2015. Bull Epidémiol Hebd. 2017;(14-15):277-84. http://invs.santepubliquefrance.fr/beh/2017/14-15/2017_14-15_4.html

Hép C et publics spécifiques – « Outreach » la méthode réellement éfficace

« Aller vers »…

// “Outreach”…

Daniel Dhumeaux
Coordonnateur des rapports de recommandations hépatites B et C 2014 et 2016, Président du comité de suivi des recommandations, Centre hospitalier universitaire Henri Mondor, Université Paris-Est, Créteil

Ce nouveau numéro du BEH, diffusé à l’occasion de la journée nationale « hépatites virales » du 20 juin 2017, tient encore une fois ses promesses.

Il est consacré dans son intégralité à l’une des préoccupations dominantes du champ des hépatites virales, la prise en charge des populations dites « vulnérables ». Ces populations sont marquées par une ou plusieurs caractéristiques de fragilité, du fait de leur santé, leur statut économique et social, leur mode de vie, leur éducation, qui les rendent difficilement accessibles, les tiennent éloignées des systèmes de prévention et de soins et, en outre, les exposent à un risque élevé d’infection virale.

Parmi elles, près de 50 000 usagers de drogues (UD) sont infectés par le VHC en France métropolitaine, d’après Santé publique France 1. Leur vie est menacée par les conséquences de cette infection et ils en constituent le principal réservoir de transmission. L’accès au traitement par les très efficaces antiviraux d’action directe (AAD), désormais universel, va permettre à la fois de protéger la santé de ces patients et de contrôler l’endémie, pourvu que des mesures renforcées de réduction des risques soient associées. Il faut faire vite.

Les UD sont très diversifiés et toutes les études qui permettent de mieux les caractériser sont bienvenues. M. Jauffret-Roustide et coll. ont analysé à Paris les profils, les pratiques et l’accès aux soins d’UD russophones, venant de pays de l’ex-bloc soviétique, par comparaison aux UD francophones. Les auteurs mettent en évidence dans cette population : (i) une séroprévalence de l’hépatite C de près de 90% (deux fois plus élevée que chez les francophones), (ii) un meilleur niveau d’études, mais des conditions de vie plus précaires que chez les francophones, traduisant un déclassement social, en lien avec la migration. De telles études sont précieuses, permettant d’adapter la prise en charge sanitaire et sociale des patients à leur profil.

Chez les personnes détenues, la prévalence de l’infection chronique par le VHC est estimée en France à 2,5% 2, soit environ 1 500 détenus. Cette prévalence, cinq fois supérieure à celle de la population générale, s’explique principalement par l’usage de drogues par voie veineuse. Des données sur les pratiques de dépistage et de prise en charge de l’hépatite C en milieu pénitentiaire sont apportées par le travail d’A.J. Remy et coll., qui repose sur une enquête réalisée en 2015 auprès des 168 unités sanitaires en milieu pénitentiaire (USMP) et qui montre que : (i) le dépistage de l’infection virale C est effectif pour 70% des personnes détenues, (ii) l’évaluation non invasive de la fibrose hépatique est réalisable dans la plupart des USMP et plus de la moitié d’entre elles bénéficient d’une consultation spécialisée sur site, (iii) les deux-tiers des USMP ont initié au moins un traitement par AAD en 2015, mais un programme d’éducation thérapeutique n’existe que dans une USMP sur six. Au regard des contraintes pénitentiaires et sanitaires, ces résultats sont encourageants, avec cependant d’importantes disparités entre les USMP, qu’il faudra corriger. Dans le rapport de recommandations 2016 sur la prise en charge des personnes infectées par le VHC 3, les mesures nécessaires pour un dépistage, un accès au traitement et un suivi optimal des personnes détenues et celles indispensables de réduction des risques ont été identifiées. Elles ont vocation à s’appliquer à toutes les USMP, incluant une formation adaptée des équipes et un lien identifié avec un médecin spécialiste de l’hépatite C. La dynamique semble enclenchée. Un nouvel état des lieux se doit d’être programmé à moyen terme.

Estimée à près de 50 000 personnes infectées en 2011 1, la population des migrants est l’une des plus touchées par l’hépatite C. Elle figure parmi les populations pour lesquelles les objectifs de dépistage et d’accès au traitement seront les plus difficiles à atteindre, tant les facteurs de vulnérabilité sont ici multiples, en particulier la précarité sociale et administrative et les discriminations. Dans ce numéro, deux expériences illustrent ces difficultés. Le travail de P. Revault et coll. provient du centre de santé du Comede, qui reçoit en consultation à l’hôpital du Kremlin-Bicêtre un public de migrants récemment arrivés en France, originaires de pays divers et particulièrement vulnérables. Le bilan de santé systématiquement proposé comporte le dépistage des infections par le VHB et le VHC, avec les constats suivants : (i) la prévalence des infections chroniques par le VHB et le VHC était particulièrement élevée, respectivement 6,8% et 1,8%, très peu de personnes infectées connaissant déjà leur statut, (ii) près de la moitié des personnes n’étaient pas immunisées et devaient bénéficier d’un rattrapage vaccinal contre le VHB , (iii) les personnes infectées par le VHC cumulaient davantage de facteurs de vulnérabilité que celles infectées par le VHB. La seconde expérience, rapportée par F. Roudot-Thoraval et coll., concerne aussi le dépistage systématique des infections à VHB et à VHC, ici réalisé dans deux permanences d’accès aux soins de santé (PASS) à Créteil. Les migrants y étaient majoritairement originaires d’Afrique subsaharienne et, pour la plupart, demandeurs d’asile ou en séjour irrégulier. Dans cette étude : (i) les prévalences de l’antigène HBs et des anticorps anti-VHC étaient respectivement de 7,4% et de 3,1% et, là aussi, très peu de patients connaissaient leur infection, (ii) l’accès à une consultation spécialisée et à un bilan virologique a été possible dans 90% des cas et un traitement a été institué chez la plupart des patients atteints d’hépatite B et la moitié de ceux atteints d’hépatite C, (iii) à deux ans, les deux-tiers des patients étaient toujours suivis. Ces deux expériences confirment, s’il en était besoin, la forte prévalence des infections virales B et C dans la population des personnes migrantes. Elles montrent la faisabilité d’une proposition systématique de dépistage de ces infections et la nécessité, chez ces personnes vulnérables, d’un renforcement de la prévention et, particulièrement, de la vaccination contre l’hépatite B. Elles soulignent les difficultés que ces personnes rencontrent dans leur accès aux soins, leur prise en charge thérapeutique et, au-delà, leur suivi, malgré les offres et structures existantes.

En matière de dépistage, il convient de citer les Consultations de dépistage anonyme et gratuit (CDAG), qui ont fourni, pendant près de 20 ans, une information et une offre de dépistage des hépatites B et C aux personnes vulnérables, grâce à un accès gratuit et des actions « hors les murs ». Comme décrit dans l’article de C. Pioche et coll., qui fait le bilan de 15 années de surveillance, ce sont près de 450 000 dépistages des hépatites virales qui ont été réalisés en 2015 par les 350 CDAG réparties sur tout le territoire. La création, en janvier 2016, des CeGIDD (Centres gratuits d’information, de dépistage et de diagnostic de l’infection par le VIH, des hépatites virales et des infections sexuellement transmissibles), nés de la fusion des CDAG et des Ciddist (Centres d’information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles), doit permettre, notamment, une approche globale de santé sexuelle, dans les mêmes conditions de gratuité, avec la possibilité de vacciner contre l’hépatite B. Les CeGIDD ont également pour mission de mieux cibler les publics les plus éloignés des dispositifs de santé, en garantissant la simplification et la continuité de leur parcours de soins.

Les problèmes de dépistage et de prise en charge des personnes vulnérables ont fait l’objet d’une analyse détaillée dans les rapports de recommandations produits en 2014 et 2016 3,4. Les solutions pourraient venir d’expériences conduites en France, telles que celles rapportées dans ce BEH et d’autres qui ont développé : (i) l’intervention d’équipes mobiles dans les quartiers et structures « sensibles », avec la proposition systématique de tests d’orientation diagnostique (TROD) et d’une évaluation de l’état du foie (FibroScan) (Perpignan, Strasbourg), (ii) le rapprochement des professionnels des hépatites des Csapa (Centres de soins en alcoologie et addictologie) et des Caarud (Centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques liés à l’usage de drogues) et la mise en place, dans ces structures, d’actions coordonnées pour une prise en charge globale des patients (Bordeaux, Lille…), (iii) l’intervention de ces mêmes professionnels dans les centres de détention, notamment pour la formation des personnels dédiés (Montpellier, Fresnes…). Toutes ces initiatives ont en commun l’idée que seules les méthodes ciblant les sites où les personnes se trouvent, en allant « au-devant d’elles », pourraient être efficaces. Pour autant, le succès implique, à chaque endroit, la mobilisation forte des acteurs concernés, la formation des personnels sur site et le soutien et l’investissement des Agences régionales de santé. Ainsi, en 2016, l’ARS Île-de-France a mis en place une expérimentation avec l’AP-HP, en direction des populations vulnérables, pour le dépistage et la prise en charge de l’hépatite C, incluant pour chaque personne « hors filière de soin classique », un suivi psycho-social, un dispositif d’accompagnement par des médiateurs en santé, des consultations hospitalières précoces et un suivi adapté, l’ensemble combiné à une coordination des acteurs médico-sociaux 5. Après un an, les premiers résultats suggèrent une forte adhésion des acteurs et des patients au projet, laissant penser que cette initiative pourrait bien servir de modèle.

Pour maîtriser l’endémie d’hépatite C, il reste un long chemin. Mais rien n’aurait été possible sans la décision historique (et courageuse) de Marisol Touraine, de l’accès universel aux nouveaux traitements de l’hépatite C. Alors qu’elle vient de quitter ses fonctions, tous ceux qui l’ont accompagnée dans ce choix peuvent l’assurer de leur reconnaissance.

Nul doute qu’Agnès Buzyn, notre nouvelle ministre, elle aussi avec le soutien des professionnels de santé et des associations de patients, partagera la vision collective d’une nécessaire lutte renforcée contre les hépatites virales et, s’agissant des personnes vulnérables infectées par ces virus, saura « aller vers elles ».

Références

1 Pioche C, Pelat C, Larsen C, Desenclos JC, Jauffret-Roustide M, Lot F, et al. Estimation de la prévalence de l’hépatite C en population générale, France métropolitaine, 2011. Bull Epidémiol Hebd. 2016;(13-14):224-9. http://opac.invs.sante.fr/index.php?lvl=notice_display&id=12930
2 Chiron E, Jauffret-Roustide M, Le Strat Y, Chemlal K, Valentin MA, Serre P, et al. Prévalence de l’infection par le VIH et le virus de l’hépatite C chez les personnes détenues en France: résultats de l’enquête Prévacar 2010. Bull Epidémiol Hebd. 2013;(35-36):445-50. http://opac.invs.sante.fr/index.php?lvl=notice_display&id=11794
3 Prise en charge thérapeutique et suivi de l’ensemble des personnes infectées par le virus de l’hépatite C : rapport de recommandations 2016 sous la direction du Pr Daniel Dhumeaux, sous l’égide de l’ANRS et du CNS et avec le concours de l’AFEF. http://www.afef.asso.fr/ckfinder/userfiles/files/recommandations-textes-officiels/recommandations/rapportDhurmeaux2.pdf
4 Prise en charge des personnes infectées par les virus de l’hépatite B et ou de l’hépatite C : rapport de recommandations 2014, sous la direction du Pr Daniel Dhumeaux et sous l’égide de l’ANRS et de l’AFEF. http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/Rapport_Prise_en_charge_Hepatites_2014.pdf
5 Hépatite C : l’ARS Île-de-France et l’AP-HP lancent un parcours de soins pour une meilleure prise en charge des personnes vulnérables. Communiqué de presse, 1er juin 2016. https://www.iledefrance.ars.sante.fr/hepatite-c-lars-ile-de-france-et-lap-hp-lancent-un-parcours-de-soins-pour-une-meilleure-prise-en

Citer cet article

Dhumeaux D. Éditorial. « Aller vers »… Bull Epidémiol Hebd. 2017;(14-15):252-3. http://invs.santepubliquefrance.fr/beh/2017/14-15/2017_14-15_0.html