Infection par le VHC: ne pas sous-estimer l’infection aiguë

29/05 – A l’heure où l’on parle beaucoup de l’infection chronique et de son traitement, il ne faut pas sous-estimer l’infection aiguë par le virus de l’hépatite C en raison du fort taux de chronicité. Du fait du risque de transmission élevé du VHC, de la très grande efficacité et de la bonne tolérance des anti-viraux à action directe, il est recommandé (1) de traiter tous les patients qui ont une hépatite aiguë. En cas d’exposition accidentelle au virus, un traitement antiviral préventif n’est pas recommandé (1).

La plupart des patients qui ont une hépatite C aiguë sont asymptomatiques et une guérison spontanée s’observe chez 15 à 20% des patients, dans les 6 mois qui suivent la contamination. Le problème est que le taux de chronicité est important, oscillant entre 60 et 90% selon les situations : une maladie hépatique symptomatique (ictère), un sexe féminin, un jeune âge, un VHC de génotype 1, un polymorphisme génétique dans la région en amont du gène de l’IL28B. Aucun de ces paramètres ne permet de prédire de façon précise à l’échelon individuel, les chances de résolution spontanée ou de chronicité de l’infection virale définie par la persistance de l’ARN viral pendant plus de six mois.

Une virémie négative ne veut pas dire guérison

En cas de suspicion d’hépatite C aiguë, le diagnostic repose sur la détection des anticorps anti-VHC et de la charge virale. Les anticorps anti-VHC peuvent apparaître de façon retardée (fenêtre sérologique) et se négativer dans les 6 semaines suivant l’exposition au virus. Le suivi du patient passe par une évaluation régulière de la fonction hépatique jusqu’à la normalisation des transaminases et l’indétectabilité de la charge virale suggérant une guérison spontanée (survenant principalement au cours des 6 premiers mois). A souligner que la suppression de la virémie peut n’être que transitoire et une seule virémie négative ne permet pas d’affirmer la guérison. En cas d’hépatite C aiguë, et selon le contexte, des infections virales et bactériennes sexuellement transmissibles doivent être recherchées. Du fait du risque de transmission élevé du VHC, de la très grande efficacité et de la très bonne tolérance des agents viraux à action directe et du taux de chronicité élevé, il est recommandé de traiter tous les patients qui ont une hépatite aiguë. En l’absence d’études probantes, un traitement antiviral préventif n’est pas recommandé en cas d’exposition accidentelle et objectivée au virus.

Traitement de la phase aiguë

Peu de données sont aujourd’hui publiées sur l’efficacité et la tolérance des anti-viraux à action directe en phase aiguë de l’infection. Mais compte tenu de leur efficacité et de leur profil de tolérance acceptable, il est recommandé d’utiliser les mêmes schémas théraopeutiques que ceux utilisés dans l’infection chronique. La durée optimale du traitement par sofosbuvir + ledipasvir serait de 4 semaines, amenant une RVS chez 100% des patients avec un VHC de génotype 1. Avec une durée de traitement de 6 semaines chez 20 patients mono-infectés, sélectionnés dans le réseau allemand HEPNET, le taux de RVS est aussi de 100%. Par contre, chez des patients co-infectés VHC-VIH, une durée de 6 semaines paraît insuffisante avec un taux qui tombe à 77%, un résultat qui doit faire réfléchir avant d’instaurer un traitement de courte durée. Aujourd’hui un traitement de 8 semaines semble raisonnable en cas d’hépatite C aiguë chez des patients avec un VHC de génotype 1 et 4, à discuter au cas par cas. Pour les autres génotypes, le schéma sofosbuvir + velpatasvir est recommandé pendant 12 semaines. D’autres études sont nécessaires pour confirmer ces données et évaluer l’efficacité et la tolérance d’autres combinaisons d’antiviraux.

Réf.

1. Guidelines AFEF 2017

29/05/2017 Auteur: Dr Claude Biéva